厦门泓海翔水产养殖有限公司“10·5”

一般生产安全高处坠落事故调查报告

2016年10月5日16时20分许，厦门泓海翔水产养殖有限公司（以下简称泓海翔公司）养殖区内，1名工人在覆盖养殖大棚上的遮阳网时，发生高处坠落致其死亡的生产安全事故。区安监局接到报告后，立即派员赶赴现场处理，在公安机关排除刑事案件后，区安监局立即展开事故现场的勘察、取证工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求，受厦门市翔安区人民政府的委托，区安监局迅速会同厦门市公安局翔安分局、区法制办、区工会、新店镇人民政府组成了事故调查小组（厦翔安监[2016]73号），开展事故的查处工作。现报告如下：

一、事故发生单位及当事人概况

（一）泓海翔公司：成立于2013年3月7日，统一社会信用代码：91350213058386671T，注册资本：伍拾万元整，法定代表人：王仁富，公司住所：厦门市翔安区新店镇下许村，公司类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资或控股）】，公司经营范围：1、水产品养殖（不使用全民所有的水域、滩涂从事养殖；2、经营各类商品及技术的进出口）（国家限定的除外）。目前该公司员工约4人。

（二）陈柏元：男，汉族，出生年月：1965年4月25日，家住：湖南省茶陵县虎踞镇乔下村枧背004号，身份证号码：430224196504252973，泓海翔公司养殖员，2016年10月5日，在该起事故中死亡。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年10月5日14时许，泓海翔公司管理员武虎，员工朱伯奇、陈德茂、陈柏元在公司正常上班。15时许，武虎离开公司到驻地旁边的刘五店采购公司所需物资。16时许，朱伯奇、陈柏元为方便喂食1号车间中的鱼苗，便准备在公司1号车间（事故发生点车间）上方原有的铁质骨架上铺设遮阳网（原遮阳网已被台风破坏，老板之一的许建家带领工人已基本恢复了其他几个正在使用的鱼池上方的遮阳网。因武虎认为此遮阳网不会影响鱼苗的喂食，所以没有及时予以恢复）。陈柏元和朱伯奇两人分别站在鱼池的墙体上，相互配合将遮阳网搭设在车间的顶棚骨架上，开始用力拉扯铺设，陈柏元在扯拉的时候，不慎从车间的墙体上仰面朝上的跌落到墙体外面的水泥路面上，朱伯奇立即从墙上跳下并拨打“120”“110”求救电话。厦门市公安局翔安分局沃头边防派出所及“120”急救车相继赶到现场。“120”将陈柏元急送至同民医院抢救，6日凌晨4时许，陈柏元抢救无效死亡。区安监局接到报告后，立即派员赶赴现场组织协调处理，在公安机关排除刑事案件后，区安监局立即展开事故现场的勘察、取证工作。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

本次事故造成一人死亡。因事故造成的企业停产、民事赔偿等直接经济损失，共计人民币约60余万元。

四、 事故原因及性质

　　（一）陈柏元安全意识不强，在未做好基本安全防护的情况下，登高作业不慎高处跌落致死是诱发本起事故的直接原因。

　　（二）泓海翔公司安全生产主体责任落实不好是事故发生的间接原因。一是安全教育培训,不正规、不全面，培训的效果较差；二是公司在制定安全管理规定和作业规程以及实际执行方面存在缺失、缺漏的行为;三是高空作业安全防护措施不到位，现场没有安全防护措施。

根据上述事故原因分析，确认该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）陈柏元安全意识不强，在未做好基本安全防护的情况下，登高作业不慎高处跌落致死是本起事故的直接原因，对事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）泓海翔公司安全生产主体责任落实不好，公司在制定安全管理规定和作业规程以及执行方面存在缺失、缺漏的行为，企业的安全教育不正规、不全面，高空作业安全防护措施不到位。公司负有生产安全管理责任，建议按《安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予处罚、依据《厦门市生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定》第五条第一项的规定，将泓海翔公司纳入厦门市翔安区安全生产“黑名单”管理。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定应对公司负责人李昌林给予处罚（处罚上一年度收入的30%）。鉴于其已经停止生产经营，李昌林在公司存在的几年中零收益且亏损，故建议不予启动处罚程序。

 六、防范措施和整改要求

　　（一）泓海翔公司在资产处置关闭前要进一步加强公司的安全生产工作，要组织相关人员对公司的安全管理工作进行梳理，查找事故的原因，并制定切实有效的管理规定，进一步提升公司的安全管理水平。

（二）泓海翔公司要认真落实“四不放过”原则，立即开展一次全面的安全生产大检查，举一反三，查找问题，消除隐患。要彻底清查公司安全管理存在的问题，避免类似事故的再次发生。

厦门泓海翔水产养殖有限公司“10·5”

　　 一般生产安全高处坠落事故调查小组

　　 2016年11月25日