2016年5月26日13时30分许，厦门鑫南翔建材有限公司的碎石堆场内，发生一起1名工人被装载机碾压致重伤，后因伤势过重抢救无效死亡的一般生产安全事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》及国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，受厦门市翔安区人民政府的委托，区安监局迅速会同区公安分局、区法制办、区工会及内厝镇人民政府组成事故调查小组（厦翔安监〔2016〕33号）开展事故查处工作。现将事故调查情况报告如下：
一、相关单位及当事人概况
（一）厦门鑫南翔建材有限公司（以下简称“鑫南翔”），成立于2004年12月1日，营业执照注册号350212200019370。公司住所：厦门市翔安区内厝镇莲前村张厝社。法人代表：陈生龙。注册资本：伍拾万元整。公司类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资或控股）】。经营范围：批发、零售：矿产品（不含需经专项审批的矿产品）、建材（不含危险化学品和监控化学品）、金属材料及化工产品（不含危险化学品和监控化学品）。露天开采建筑用花岗石（有效期至2017年08月01日）；经营范围涉及许可审批经营项目的，应在取得有关部门的许可后方可经营）。
（二）赵楚成：性别：男；民族：汉；出生年月：1967年9月23日；户籍地住址：云南省昭通市镇雄县大湾镇龙塘村民委员会陈家坳口村民小组58号；公民身份号码：53212819670923271X，生前系鑫南翔员工，在该起事故中死亡。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年5月26日13时许，在鑫南翔大破喂料机维修处，大破站机工赵楚成和机修工陶帝在配合专业人员抢修前一天未修好的大破喂料机，此时，赵楚成对陶帝说:“我全身软绵绵的，没有力气”，陶帝就对赵楚成说，你去休息。随后，赵楚成就离开了。不久，陶帝完成维修后来到碎石堆场旁的装载机手徐慰慰休息的工棚内。该工棚前停放两台装载机，1号机停在内侧、2号机停在外侧。平时，1号机为备用机，偶尔用于除铲装碎石以外的场地重物的搬运装载，2号机为碎石铲装常用机。大约在13时30左右，现场管工李宣民骑摩托车经过工棚处，李宣民叫陶帝开装载机到大破喂料机处将剩下的废铁零件运走。李宣民交待完陶帝后，然后径直骑摩托车向山上骑去。随后，陶帝从工棚中走到1号装载机驾驶室内点火，但打不起火，他就换到2号装载机驾驶室内点火起动，陶帝在驾驶室内通过后视镜观察了一下，没有发现异常情况，随后他便操作机械并挂倒档右向倒车调头（因需搬运废铁零件在装载机停的反方向），当倒车接近垂直方向时，他听到旁边徐慰慰吼叫起来，立即停车，发现赵楚成躺在装载机右侧前后轮之间靠近前轮处，当时赵楚成还有气息。事故发生后，现场人员立即向李宣民报告了事故，李宣民报告公司总经理陈生龙。在此期间现场人员拨打了“120”救援电话。陈生龙接到报告后，立即赶赴事故现场组织人员施救，安排公司车辆将伤者赵楚成送往同民医院进行抢救。15时许，赵楚成因伤势过重经抢救无效死亡。公司总经理陈生龙拨打“110”报警电话并电话报区安监局。在翔安公安分局内厝派出所判断本案非刑事后，区安监局执法人员立即展开事故现场的勘察、取证工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失约76万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
赵楚成职业安全意识淡薄，躲在装载机下乘凉休息，在陶帝发动装载机时没有及时离开，陶帝倒车时查看周边情况不细，致赵楚成被装载机碾压，是导致本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、鑫南翔安全生产主体责任落实不好，虽有建立、健全安全生产责任制，但落实不好；安全生产教育培训制度流于形式，从业人员安全意识淡薄，是事故发生的间接原因之一。
2、鑫南翔法人代表陈生龙，安全管理不到位，安全管理知识欠缺，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未认真督促作业现场安全隐患排查与整改，是事故发生的间接原因之一。
3、鑫南翔现场管工李宣民作为现场管理者，组织指挥不严谨，现场管理不严，监督制度落实不到位，也是事故发生的间接原因之一。
综上分析，调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）赵楚成：职业安全意识淡薄，躲在装载机下乘凉休息，在陶帝发动装载机时没有及时离开，其行为是导致本人在事故中身亡的重要直接原因。鉴其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）陶帝：安全意识淡薄，倒车时查看周边情况不细，是导致本起事故的直接原因之一，对本起事故发生负有一定直接责任。建议由鑫南翔按照企业内部规定给予其相应的严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
（三）鑫南翔：企业安全管理不到位，未及时消除事故隐患；对从业人员的安全教育培训针对性不强，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对本起事故的发生负主体责任。建议由区安监局依据安全生产相关法律法规的规定给予行政处罚。
（四）陈生龙：鑫南翔主要负责人，全面负责鑫南翔的运营管理工作，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负领导责任。建议由区安监局依据安全生产相关法律法规的规定给予行政处罚。
（五）李宣民：鑫南翔现场管理者，未认真履行安全生产管理职责，安全生产管理协调、督查工作不到位，对安全生产规章制度和安全操作规程的执行监督不力，对本起事故的发生负管理责任。建议由鑫南翔按照企业内部规定给予其相应的严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
六、事故防范和整改措施
（一）鑫南翔要认真吸取这起事故教训，举一反三，认真查找生产过程中存在的问题，建立安全生产责任制，进一步牢固树立安全红线意识，落实企业主体责任。
（二）鑫南翔要强化对从业人员的安全管理和安全生产教育培训，认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，进一步提高员工安全生产和自我防护意识，特别是装载机和挖机等特种设备作业时，严格持证上岗作业制度，严禁无资质人员进行作业等违规行为。
（三）鑫南翔要进一步强化现场安全管理；落实好各项安全防护措施，深化隐患排查治理工作；进一步制定出切实可行的安全技术防范措施，加强安全生产管理。要严格按照开采设计方案规范开采行为，确保企业安全生产条件。
厦门鑫南翔建材有限公司“5·26”
机械伤害一般生产安全事故调查小组
2016年6月12日
